Jakie są przyczyny raka wątroby?

Rak wątrobowokomórkowy (z ang. hepatocellular carcinoma, HCC) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z hepatocytów (komórek wątrobowych). Jest obecnie piątym najczęściej rozpoznawanymi nowotworem złośliwym w Świecie oraz trzecim pod względem śmiertelności. W Europie występuje dość rzadko, dziesięciokrotnie częściej w Afryce i w krajach Dalekiego Wschodu. Szczyt zachorowania przypada na 7. dekadę życia. Choroba ta występuje częściej u mężczyzn (2,5:1). 80% przypadków HCC rozwija się na podłożu marskości wywołanej alkoholem, wirusami (HBV, HCV) lub na podłożu żółciowym. Innymi czynnikami ryzyka są: włóknienie wątroby, stłuszczenie wątroby (NAFLD - non-alcoholic fatty liver disease), choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona).
Należy pamiętać, że w 15-20% przypadków, HCC rozwija się w prawidłowym miąższu wątroby.

Rak wątroby – objawy

Rak wątrobowokomórkowy zazwyczaj rozpoznaje się w późniejszych stadiach ze względu na brak charakterystycznych objawów na początku choroby. Dlatego najczęściej pacjenci zgłaszają się na konsultację z przypadkowo wykrytą w USG jamy brzusznej zmianą ogniskową wątroby (guzem). Dopiero gdy guz osiągnie odpowiednio duże rozmiary, wywołuje ból brzucha, powiększenie obwodu brzucha, obrzęki kończyn dolnych, gorączkę i postępujące wyniszczenie (spadek masy ciała, ogólne osłabienie). Żółtaczka występuje rzadko i raczej świadczy o zaawansowanej postaci nowotworu. Samoistne pęknięcie guza i krwotok występuje w 5-15% przypadków. Najczęściej gdy guz położony jest pod- lub poza- torebką Glissona.

Jak rozpoznaje się raka wątroby?

Najczęściej wczesne postacie diagnozowane są przypadkowo w USG lub w trakcie rutynowej kontroli pacjentów z chorobami wątroby. Marker AFP (alfa-fetoproteina; marker wielu nowotworów, wzrost stężenia nie musi świadczyć o chorobie nowotworowej; ) we krwi ma niską czułość i swoistość, odpwoeidnio 40-65% oraz 76-96%. Aby potwierdzić rozpoznanie i zaplanować zabieg operacyjny wykonuje się tomografię komputerową i/lub rezonans magnetyczny. Pomocna w planowaniu leczenia chirurgicznego może okazać się także angiografia (obrazowanie naczyń).

Wykonanie biopsji nie jest konieczne i wykonuje się zazwyczaj u pacjentów u których nie planuje się resekcji (wycięcia) wątroby. Z kolei badania przesiewowe w celu wcześniejszego wykrycia raka wątrobowokomórkowego wykonuje się u pacjentów z grupy ryzyka: chorzy z marskością wątroby, chorzy z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B lub C. W tym celu wykonuje się zazwyczaj badanie USB i AFP z krwi co 6 miesięcy lub co określony czas ustalony przez lekarza specjalistę.

Należy mieć też na uwadze, że większość nowotworów złośliwych wątroby to przerzuty guzów, zlokalizowanych pierwotnie w innych narządach (gł. jelito grube, płuca, piersi).

Jeśli niepokoją Państwa jakiekolwiek objawy, są Państwo w grupie ryzyka, a także w celu indywidualnego omówienia zagadnień diagnostycznych i leczenia guzów wątroby, zachęcamy do umówienia się na konsultację. Prof. Jakub Kenig udzieli Państwu porady w oparciu o najnowsze zdobycze wiedzy medycznej.

Jak leczy się raka wątroby?

W celu zaplanowania postępowania wykorzystuje się najczęściej algorytm Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).
1. Najlepszą metodą leczenia jest wycięcie zmiany. Zabieg można wykonać metodą laparoskopowo lub technikami klasycznymi poprzez wykonanie cięcia skórnego w nadbrzuszu. Niestety leczenie takie można zaproponować mniejszości pacjentów z powodu późnego wykrycia zmian. U pacjentów z uszkodzeniem wątroby operacja jest możliwa tylko u chorych w stopniu A wg klasyfikacji Childa i Pugha, gdy spełnione kryteria wielkości guza (pojedyncze ognisko HCC o śr. <5 cm, 2 ogniska HCC o śr. <4 cm lub 3 ogniska HCC, każde ≤3 cm) oraz wykluczony rozsiew pozawątrobowy i naciekanie naczyń wątrobowych. W taki przypadkach pięcioletnie przeżycie chorych poddawanych chirurgicznemu leczeniu o założeniu radykalnym wynosi 60−80% pod warunkiem właściwej kwalifikacji do tego typu leczenia. Margines chirurgiczny w badaniu histopatologicznym nie powinien być mniejszy niż 2cm. Jeśli wymienione założenia nie mogą zostać spełnione, należy rozważyć przeszczepienie wątroby.
2. U chorych z marskością wątroby można wykonać przeszczep wątroby przy spełnieniu tzw. kryteriów mediolańskich (pojedynczy guz o maksymalnej średnicy do 5 cm lub ≤3 guzy do maksymalnej średnicy ≤3 cm). Lepiej zastosować kryteria Uniwersytetu z San Francisco (UCSF) - 1 zmiana ≤6,5cm lub 2-3 zmian ≤4,5cm do całkowitej średnicy <=8cm) lub kryteria „up-to-seven” (suma liczby guzów i wielkości największego guza [w cm] nie przekracza 7). Pozwala to na uzyskanie pięcioletnie przeżycie u 70% chorych z odsetkiem nawrotów <15%
3. Immunoterapia - u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego lub z progresją choroby po takim leczeniu, możliwe jest leczenie sorafenibem, regorafenibem, lenwatynibem lub niwolumabem pod warunkiem wydolności wątroby. Jest to metoda leczenia u pacjentów z zaawansowanym HCC (BCLC-C) i dobrą funkcją wątroby (klasa A według klasyfikacji Childa-Pugha). Leczenie to jest również zalecane w przypadku progresji nowotworu pierwotnie leczonego metodami lokoregionalnymi. Skuteczność klasycznej chemioterapii jest bardzo mała.
4. Inne sposoby leczenia stosowane najczęściej w przypadku braku możliwości przeprowadzenia operacji: termoablacja (z użyciem fal o częstotliwości radiowej [RFA] lub mikrofalowej [MWA]), chemoembolizacja przeztętnicza (TACE - zalecana u u pacjentów w stadium BCLC-B, czyli z bezobjawowymi zmianami wieloogniskowymi, nie naciekającymi naczyń i bez przerzutów poza wątrobę), zastosowanie wiązki fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu (HIFU), zogniskowanej wiązki promieniowania jonizującego (np. urządzenie CyberKnife), nieodwracalnej elektroporacji (urządzenie NanoKnife) oraz radioembolizacja (SIRT, TARE)