Leczenie chorób jelita grubego

Polipy jelita grubego to zmiana wychodzące z błony śluzowej, która stanowi wewnętrzną część jego ściany. Mogą mieć one charakter nienowotworowy oraz nowotworowy. Najczęściej są to zmiany nowotworowe łagodne, które wymagają jedynie leczenia endoskopowego oraz odpowiedniego nadzoru. Nie należy jednak ich jednak lekceważyć. Z tego właśnie powodu każdy wynik kolonoskopii oraz badania histopatologicznego powinien być skonsultowany z chirurgiem onkologiem lub gastroenterologiem.

Do polipów nienowotworowych zaliczamy rzekome zwane także pseudopolipami. Powstają one w wyniku zniszczenia okolicznej błony śluzowej przez proces chorobowy na przykład w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z zaoszczędzeniem fragmentów prawidłowej śluzówki.


Wśród rodzajów polipów nowotworowych wyróżniamy:

  • gruczolakowe, które najczęściej występują u dorosłych,

  • hiperplastyczne. Bardzo często rozwijają się w odbytnicy i esicy oraz rzadko przyjmuje postać złośliwą,

  • hamartomatyczne — często w zespołach uwarunkowanych genetycznie.

  • Polipy gruczolakowe to najczęściej występujący rodzaj u dorosłych. Jest to nowotwór jelita grubego, który zazwyczaj przyjmuje postać łagodną o różnej możliwości przejścia w stan złośliwy.

    Typy polipów gruczolakowych:

  • tubularne — stanowią 87% przypadków,

  • kosmokowo-tubularne — zaledwie 8% zachorowań,

  • kosmokowe — diagnozowane u 5% pacjentów.

    Warto zwrócić uwagę na fakt, że tylko w przypadku około 5% polipów dochodzi do pełnej transformacji na złośliwy nowotwór jelita grubego. Ryzyko transformacji rośnie wraz z:


  • wielkością polipa, a w szczególności w przypadku wymiarów >1 cm,

  • obecnością komponenty kosmkowej,

  • ilością,

  • u pacjentów powyżej 60. roku życia.

  • Trzeba także pamiętać, że około 25% polipów >1 cm występuje pomiędzy kątnicą oraz zagięciem śledzionowym jelita grubego. Dlatego tak ważna jest pełna kolonoskopia, a więc wykonana do kątnicy, gdzie zostało uwidocznione ujście wyrostka robaczkowego oraz zastawka Bauchina.

    Polipy hiperplastyczne o wymiarach mniejszych niż 10 mm, zlokalizowane w esicy oraz odbytnicy nie wymagają nadzoru endoskopowego, z wyjątkiem standardowego schematu. Zmiany powyżej 10 mm zwiększają ryzyko wystąpienia raka jelita grubego. Obecnie brak jest jednak jednoznacznych danych naukowo klinicznych, które mogłyby określić odpowiedni okresu nadzoru endoskopowego. W zależności od publikacji, 0,2-11% wyciętych w kolonoskopii polipów ma charakter nowotworu złośliwego jelita grubego.

    Polipy jelita grubego - objawy, diagnoza, leczenie

    Większość polipów nie powoduje żadnych objawów i jest wykrywana w trakcie rutynowo wykonywanego badania endoskopowego. W przypadku zmian o większych rozmiarach pacjenci mogą obserwować:

  • zmiana rytmu wypróżnień,

  • zaparcia,

  • biegunki,

  • oddawania stolca z domieszką krwi lub śluzu,

  • parcie na stolec,

  • bóle brzucha.

  • Obecnie najlepszym narzędziem w diagnostyce i leczeniu polipów jelita grubego jest kolonoskopia. Pozwala ona na jednoczesne usunięcie polipów i przesłanie ich do badania histopatologicznego. U większości pacjentów może zostać wykonana w trybie ambulatoryjnym. W przypadku dużych polipów często wymagana jest jednak hospitalizacja.


    Udowodniono, że w 95% przypadków rak jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego. Prawidłowe usunięcie tych zmian w znacznym stopniu zmniejsza prawdopodobieństwo jego dalszego rozwoju. Leczenie polipów jelita grubego opiera się na usunięciu w całości polipów w trakcie badania endoskopowego. Biopsję zmian należy więc wykonywać w każdym przypadku. Tylko badanie histopatologiczne całego polipa pozwala na wykluczenie raka jelita grubego, ponieważ komórki w poszczególnych jego częściach mogą znajdować się na różnym etapie transformacji nowotworowej. W przypadku niektórych dużych, nieuszypułowanych i niepodejrzanych onkologiczne zmian można rozważyć ich usunięcie w trakcie kilku etapów. Polipy, których nie da się usunąć metodą endoskopową, kwalifikują się do leczenia operacyjnego.


    Po usunięciu polipa jelita grubego, chirurg onkolog bierze pod uwagę liczbę zmian stwierdzonych w trakcie kolonoskopii oraz wynik ich badania histopatologicznego. Na tej podstawie pacjenci są kwalifikowani do jednej z 3 grup:

  • Niskiego ryzyka w przypadku 1 lub 2 zmian o wielkości poniżej 10 mm.

  • Średniego ryzyka.

  • Do tej grupy zaliczani są pacjenci z 3 lub 4 małymi gruczolakami albo z przynajmniej jednym gruczolakiem ≥ 10 mm i < 20 mm. W tej kategori znajdują się także polipy kosmkowe, kosmkowo-cewkowe oraz z dysplazją dużego stopnia.

  • Wysokiego ryzyka. Kategoria ta przeznaczona jest dla chorych z więcej niż 5 małymi gruczolakami lub z przynajmniej jednym polipem ≥ 20 mm.

  • Należy także pamiętać, że samo usunięcie zmiany nie jest wystarczającym postępowaniem leczniczym. Pacjenci, u których wycięto gruczolaki, mają zwiększone ryzyko ponownego ich wystąpienia oraz zachorowania na raka metachronicznego. Z tego powodu po usunięciu zmian polipowatych, a zwłaszcza gruczolaków, chorzy wymagają dalszego nadzoru endoskopowego i ewentualnego leczenia.


    Polipy o charakterze nowotworowym a leczenie raka jelita grubego

    Leczenie zależy od głębokości nacieku nowotworowego. W przypadku raka ograniczonego do polipa „uszypułowanego”, ustala się czynniki ryzyka związane z usuniętym polipem:

  • margines zdrowej tkanki po wycięciu polipa usunięcie metodą „kęsową”,

  • słabe/złe zróżnicowany lub zajęcie przez komórki nowotworowe naczyń krwionośnych i/lub chłonnych.

  • W przypadku polipów z dysplazją wysokiego stopnia lub naciekiem raka w warstwie podśluzowej „uszypułowanych” bez wyżej wymienionych cech ryzyka, wskazana jest kontrolna kolonoskopia po 3 miesiącach. Polipy złośliwe „siedzące” są wskazaniem do wycięcia chirurgicznego.

    Czym są uchyłki okrężnicy?

    Uchyłki okrężnicy są to workowate „uwypuklenia” ściany występujące na zewnątrz światła okrężnicy. Ze względu na swoją budowę mogę być one prawdziwe — w takim wypadku składają się ze wszystkich warstw ściany jelita oraz rzekome, czyli będące „uwypukleniem" błony śluzowej i podśluzowej przez warstwę mięśniową. Większość uchyłków okrężnicy to zmiany rzekome. Przyczyna ich powstawania nie jest dokładnie znana. Z czynników predysponujących należy wymienić:

  • wiek,

  • niską aktywność fizyczną,

  • palenie papierosów,

  • dietę ubogowłóknikową.

  • W większości przypadków uchyłki są bezobjawowe, a do rozpoznania dochodzi przypadkowo w trakcie kolonoskopii lub tomografii komputerowej, wykonywanych z innych powodów. Częstość występowania uchyłków zwiększa się wraz z wiekiem. Aktualnie uważa się, że w przypadku 80% populacji w wieku 80 lat możemy zaobserwować te zmiany.


    Objawami choroby uchyłkowej są

    :
  • nawracający ból brzucha najczęściej zlokalizowany w dolnym lewym kwadrancie, któremu towarzyszą wzdęcia,
  • zaburzenia wypróżniania najczęściej w postaci zaparć, rzadziej jest to biegunka,
  • dyskomfort.

    Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy to badanie diagnostyczne, które umożliwia rozpoznanie zapalenie uchyłków. Dzięki temu badaniu możliwe jest w sposób łatwy i wiarygodny ustalić nie tylko rozpoznanie, ale przede wszystkim ocenić jego rozmiar i zaawansowanie.


    Strategia leczenia zapalenia uchyłków zależy od tego, czy mamy do czynienia z ograniczonym procesem zapalnym, czy rozlanym, w których dochodzi do zapalenia otrzewnej. We wczesnych stadiach ograniczonego stanu zapalnego możliwa jest terapia zachowawcza. Stosuje się ją także w przypadku obecności ropnia mniejszego niż 4 cm, czyli u około 70-80% pacjentów. W przypadku braku poprawy lub jeżeli mamy do czynienia z bardziej zaawansowanym stanem zapalnym zazwyczaj podejmowana jest decyzja o leczeniu operacyjnym. W wybranych przypadkach możliwe jest odcinkowe wycięcie jelita grubego z pierwotnym zespoleniem jego końców oraz ewentualnym pretekcyjnym wyłonieniem ileo- lub kolostomii. Standardem operacji pozostaje jednak terapia dwuetapowa. Po pierwsze wykonywany jest zabieg Hartmanna polegający na wycięciu zajętego uchyłkami fragmentu jelita z wyłonieniem stomii. W kolejnym etapie następuje odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Doświadczony chirurg może wykonać zabiegu w technice laparoskopowej. Należy jednak podkreślić, że aktualne wytyczne nie zalecają laparoskopii jako rutynowego postępowania w stadium III oraz IV zapalenia w skali Hincheya.

    Ponowne zapalenia uchyłków, w średnim czasie 5 miesięcy, występuje w przypadku około 20% pacjentów. Ryzyko nawrotu zwiększa się wraz z jego liczbą. Ponowne zapalenia uchyłków w większości przypadków mają łagodny przebieg. Co dwunasty chory może jednak wymagać operacji w trybie doraźnym. Nawrót zapalenia nie powinien powodować poważnych powikłań takich jak perforacja, czyli przedziurawienie jelita czy ropień. Dotychczas pacjenci, w zależności od wieku, przy pierwszym lub drugim epizodzie zapalenia byli kwalifikowani do zabiegu wycięcia jelita w trybie planowym. Aktualnie taką decyzję podejmuje się indywidualnie.

    Nowotwór jelita grubego - zabiegi


    Jelito grube z punktu widzenia chirurgicznego należy podzielić na okrężnicę oraz odbytnicę, która stanowi jego ostatnie 12-15cm. Jest to miejsce występowania wielu chorób takich jak

    :
  • uchyłki,

  • choroby zapalne jelita,

  • nowotwory łagodne (polipy jelita, guzy łagodne),

  • nowotwory złośliwe (głównie rak jelita grubego).

  • Szczególne znaczenie ma odbytnica, gdzie znajduje się kompleks zwieraczy odpowiadających za trzymanie stolca, a w bliskim sąsiedztwie przechodzą nerwy odpowiadające za pracę pęcherza moczowego, zwieraczy oraz funkcje seksualne


    W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się:

  • techniki endoskopowe (endoskopowe usunięcie polipów za pomocą kleszczyków, pętli diatermicznej, mukozektomii),

  • techniki laparoskopowe (laparoskopowa resekcja części/całego jelita grubego z zaoszczędzeniem zwieraczy),

  • operacje przez naturalne otwory ciała (wycięcie zmian łagodnych odbytnicy lub wczesnych postaci raka odbytnicy w technice TEM/TEO),

  • techniki klasycznej chirurgii (dostęp do jamy brzusznej przez różne nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej).

  • Doc. Kenig wykonuje wszystkie typy zabiegów w zakresie jelita grubego. Nadrzędnym celem jest osiągnięcie czystości onkologicznej przy jak najmniejszej inwazyjności operacji oraz zachowaniu jakości życia, po zakończonym leczeniu.


    Piśmiennictwo: Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 20017; 16(25): 3103-3111 Kamiński M.F., Reguła J., Bartnik W., Bołdys H., Brzozowski T., Czerwionka Szaflarska M. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące nadzoru kolonoskopowego po polipektomii – adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterologia Kliniczna 2011: 3(2): 55-62 Leczenie powikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego. MP-Chirurgia 4/2018 str 9-15 Lieberman D.A., Rex D.K., Winawer S.J., Giardiello F.M., Johnson D.A., Levin T.R.: Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844 857

    Opracował: Prof. dr hab. med. Jerzy Mituś