Co to jest rak tarczycy?

Rak tarczycy to nowotwór złośliwy gruczołu tarczowego. Tarczyca znajduje się w przednio-dolnej części szyi i jest ważnym gruczołem wydzielniczym produkującym hormony: tyroksynę (T4), trójjodotyroninę (T3) i kalcytoninę, które wpływają na gospodarkę wapniowo-fosforową i metabolizm całego organizmu. Rak tarczycy należy do 10 najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce. Dlatego też tak istotne jest, aby konsultować z lekarzem wszelkie niepokojące objawy.

Główne typy raków tarczycy, ze względu na obraz patomorfologiczny, to: rak brodawkowaty (ponad 85% przypadków, najlepiej rokuje), rak pęcherzykowy (5-15% przypadków), rak anaplastyczny (najrzadszy i najbardziej agresywny) i rak rdzeniasty (ok 5% przypadków). Rozpoznanie konkretnego typu może wpływać na wybór metody leczenia i rokowanie.

Jakie są przyczyny i predyspozycje genetyczne nowotworu tarczycy?

Na rozwój raka tarczycy mają wpływ czynniki środowiskowe i predyspozycje genetyczne. Głównym czynnikiem ryzyka jest ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w pierwszych dwóch dekadach życia. Niedobór jodu w diecie (na terenach ubogich w jod; w krajach rozwiniętych rzadziej spotykane ze względu na obecność jodowanej soli) jest wiązany z wyższą częstością występowania raka pęcherzykowego tarczycy.

Kolejno istotne wydają się czynniki dziedziczne – rak rdzeniasty jest w ok. 30% dziedziczny. Mutacja dotyczy genu RET, który jest dziedziczony autosomalnie dominująco (tzn. że kolejne pokolenie ma bardzo dużą szansę na odziedziczenie wadliwego genu). Mutacja ta może prowadzić do rodzinnego raka tarczycy (Familial Medullary Thyroid Carcinoma, FMTC) lub zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN).

FMTC to postać izolowana raka tarczycy – rak tarczycy występuje bez chorób towarzyszących. MEN charakteryzuje się objawami z różnych narządów – w typie 2A poza rakiem tarczycy, pojawiają się guzy chromochłonne nadnerczy oraz nadczynność przytarczyc, a w typie 2B: guz chromochłonny i nerwiaki błony śluzowej jamy ustnej.

Wykrycie mutacji u pacjenta ma istotne znaczenie ze względu na dalsze postępowanie terapeutyczne i rokowanie. Obliguje także do wykonania badań genetycznych u członków rodziny pacjenta, a w przypadku wykrycia mutacji do odpowiedniej opieki medycznej. Należy jednak pamiętać, że samo wykrycie mutacji nie daje pewności na zachorowanie. Taka osoba jest bardziej predysponowana i należy nad taką osobą prowadzić obserwacje w celu ewentualnego wczesnego wykrycia raka tarczycy.

Jakie są objawy raka tarczycy?

Objawy nowotworu tarczycy są niecharakterystyczne i występuje najczęściej jako niebolesny, wyczuwalny, twardy guzek w obrębie szyi. Większość guzków jest zauważanych przypadkowo przez samego pacjenta lub lekarza. Przy wykryciu guzka należy dodatkowo zbadać węzły chłonne szyjne, nad- i podobojczykowe w celu sprawdzenia ewentualnych przerzutów raka do węzłów.

Jak rozpoznaje się raka tarczycy?

Znaczne stężenie kalcytoniny w surowicy krwi może świadczyć o wystąpieniu raka rdzeniastego tarczycy. Podstawą diagnostyki jest jednak badanie ultrasonograficzne (USG) tarczycy oraz biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – BAC). W badaniu USG tarczycy można zaobserwować kliniczne cechy złośliwości, np.: przerzuty do węzłów chłonnych, powiększanie się zmiany ogniskowej, wielkość guzka powyżej 4 cm. Wskazaniem do wykonania BAC jest obecność guzka o średnicy > 1cm lub > 5mm przy obecności dodatkowych czynników ryzyka złośliwości (zmiany lite hipoechogeniczne, mikrozwapnienia, asymetryczne, o nieregularnych graniach lub ze wzmożonym, chaotycznym przepływem krwi). Patologicznie zmienione węzły chłonne także kwalifikuje się do biopsji.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest istotna w rozpoznaniu zmian złośliwych, a także w podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym. Wynik BAC przedstawiony jest w 6-stopniowej skali mówiącej o ryzyku obecności raka tarczycy. Badanie to pozwala na jednoznaczne rozpoznanie raka brodawkowego (który występuje najczęściej). Inne typy rozpoznawane są wstępnie, a potwierdzenie rozstrzyga pooperacyjne badanie histologiczne wyciętej tarczycy.

Czasami wykonuje się także scyntygrafię (badanie obrazowe wykorzystujące pierwiastki promieniotwórcze) z użyciem jodu-131. Scyntygrafia tarczycy przydatna jest w różnicowaniu z guzkiem toksycznym lub podostrym zapaleniem tarczycy. Scyntygrafia całego ciała ma duże znaczenie w ocenie zaawansowania raka tarczycy.

Jak leczy się raka tarczycy?

Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, które powinno być wykonane w ośrodku specjalizującym się w tego typu operacjach, wykonując co najmniej 50 takich operacji rocznie. Przed wykonaniem zabiegu ocenia się stopień zaawansowania nowotworu wykonując RTG klatki piersiowej i tomografię komputerową szyi i górnego śródpiersia w przypadku choroby bardziej zaawansowanej. Zabieg operacyjny polega na wycięciu tarczycy w całości oraz usunięciu węzłów chłonnych przedziału środkowego szyi (węzły chłonne przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe).

Podstawą leczeni raka tarczycy jest całkowite wycięcie tarczycy. W przypadku raka brodawkowatego o pojedynczej zmianie i wymiarach równych lub mniejszych 1cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych w ocenie przedoperacyjnej dopuszcza się wycięcie płata tarczycy z cieśnią. Warunkiem jest jednak brak zmiany w drugim płacie oraz zgoda pacjenta na takie postępowanie.

W przypadku diagnozy po zabiegu operacyjnym wycięcia jednego płata z cieśnią, można odstąpić od wycięcia drugiego płata gdy:
- rak brodawkowaty jest jednoogniskowy do 1cm i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych oraz przerzutów odległych, a badanie histopatologiczne było przeprowadzone starannie i nie ujawniło cech wieloogniskowości
- gdy histopatologia ujawniła wyższy stopień zaawansowania (pT1b, pT2), a objętość pozostawionych obydwu płatów wynosi równo lub mniej niż 1ml przy założeniu pełnej radykalności operacji
- pojedyncze ognisko raka pęcherzykowego do 1cm

W przypadku podejrzenia nowotworu pęcherzykowego (Bethesda IV) lub „zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej” (Bethesda III) można odstąpić od leczenia operacyjnego i poddać pacjenta obserwacji i regularnej kontroli w przypadku gdy charakter guzków w scyntygrafii jest autonomiczny, a guzek ma wielkość równą lub mniejszą niż 2cm średnicy.

W przypadku guzków oksyfilnych (podjrzenie nowotworu z komórek Huerthle’a) konieczne jest leczenie operacyjne.

W przypadku raka tarczycy wskazane jest wycięcie węzłów chłonnych grupy VI (przedział środkowym szyi), które obejmują węzły chłonne przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe. W przypadku objawowego zajęcia węzłów chłonnych innych przedziałów (np. bocznych: II, III, IV) należy również wyciąć węzły chłonnego zajętego przedziału.
Dopuszcza się odstąpienie od profilaktycznego wycięcia węzłów chłonnych w przypadku raka brodawkowatego w ocenie klinicznej przed zabiegiem operacyjnym do cT2 pod warunkiem braku podejrzenia przerzutów w węzłach chłonnych. Wskazania te wynikają z faktu, że poszerzenie zabiegu o wycięcie węzłów chłonnych zwiększa ryzyko ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Dlatego w przypadku klinicznego podejrzenia zajęcia węzłów chłonnych wskazane jest wykonanie biopsji cienkoigłowej. Konieczne jest wycięcie całego przedziału! Wycięcie jedynie zajętych węzłów jest błędem.

Po zabiegu operacyjnym, rozpoznanie przerzutów w <5 węzłach chłonnych (<2mm w największym wymiarze) nie jest dalszej radykalizacji pod warunkiem, że pozostałe węzły są niepodejrzane oraz pacjent będzie zakwalifikowany do leczenia radiojodem. Przerzuty w węzłach chłonnych przedziału centralnego nie stanowią wskazania do poszerzenie wycięcia o przedział boczny. W przypadku raka w okolicy bieguna górnego możliwe jest pominięcie przedziału centralnego z zajęciem od razu przedziału bocznego.

Jakie są powikłania leczenia operacyjnego raka tarczycy?

- Niedoczynność przytarczyc: do 30% osób po całkowitym wycięciu tarczycy, szczególnie wraz z węzłami chłonnymi przedziału centralnego. Przemijająca niedoczynność przytarczyc trwa najczęściej 1-6 miesięcy (w pojedynczych przypadkach 1-2 lata). Ryzyko utrwalonej niedoczynności jest szczególnie wysokie w przypadku niskiego poziomu PTH lub nieoznaczalnego. - Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego: jednostronne uszkodzenie (2-20% pacjentów) może przebiegać u 1/3 osób bezobjawowo. Dlatego należy wykonać po zabiegu operacyjnym badanie laryngologiczne. Przemijający niedowład może ustąpić wciągu 6-12 miesięcy. W każdym przypadku konieczne jest skierowanie pacjenta do foniatry. Obustronne uszkodzenie zdarza się w około 0,2-0,5% przypadków, skutkuje to ustawieniem się fałdów w pozycji pośrodkowej co wywołuje charakterystyczny świst nazywany stridorem. Koniczne może być wykonanie tracheostomii. Aby nie dopuścić do tego poważnego powikłania należy monitorować nerwy krtaniowe wsteczne. W przypadku utraty sygnału po jednej stronie należy wyciąć podejrzany płat i odstąpić od operacji po drugiej stronie (etapowe wycięcie tarczycy).
-Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego: najczęściej dochodzi do niego w przypadku podwiązywania bieguna górnego. Szczególnie narażeni są pacjenci z guzami położonymi w biegunie górnym tarczycy. Uszkodzenie to nie jest widoczne w badaniu laryngologicznym ponieważ struny głosowe są prawidłowo ruchome. W przypadku uszkodzenia dochodzi do wiotkości strun i zmiany barwy głosu. Rehabilitacja foniatryczna najczęściej nie poprawia stanu strun głosowych.
-Chłonkotok: jest rzadkim powikłaniem po wycięciu tarczycy. W przypadku wycięcia węzłów chłonnych przedziału bocznego, szczególnie po stronie lewej występuję w przypadku 4-8% pacjentów. W ramach leczenie stosuje się dietę 0, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz całkowite żywienie pozajelitowe. Skutkuje to najczęściej ustąpieniem przecieku w ciągu 7-10 dni. W przypadku objętości chłonki >500ml konieczne jest leczenie operacyjne i powiązanie przewodu piersiowego na szyi.

Czy stosuje się leczenie uzupełniające?

W przypadku całkowitej resekcji tarczycy u każdego pacjenta należy wdrożyć leczenie hormonozastępcze, które trwa do końca życia. W zależności od stopnia zaawansowania raka tarczycy wykonuje się także leczenie uzupełniające. Jod promieniotwórczy I-131 wykorzystuje się w przypadku raka brodawkowatego i pęcherzykowego po operacji całkowitego wycięcia tarczycy, jeśli nie występują przerzuty odległe. Celem takiego leczenia jest zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po operacji. Radioterapię stosuje się w przypadku raków niezróżnicowanych/anaplastycznych oraz jako leczenie paliatywne w nieresekcyjnym zróżnicowanym raku tarczycy lub w terapii przerzutów. Chemioterapia nie ma zastosowania w leczeniu raka tarczycy. W wyselekcjonowanych przypadkach stosuje się natomiast leczenie celowane molekularnie.

Jakie jest rokowanie w przypadku rozpoznania raka tarczycy?

W przypadku wczesnego rozpoznania i usunięcia tarczycy rokowanie jest bardzo dobre i tak w przypadku raka brodawkowatego mniejszego niż 4 cm 10 lat przeżywa 90-95%. Rokowanie jest gorsze w przypadku rozpoznania późnego, gdy występują już przerzuty odległe, oraz w raku niezróżnicowanym. Dlatego też każdy niepokojący objaw powinien być skonsultowany z lekarzem specjalistą.

Piśmiennictwo:

Jarząb B, Dedecjus M, Handkiewicz-Junak D. i wsp. Diagnostics and treatment of thyroid carcinoma. Endokrynol. Pol. 2010; 61: 518-568

Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun. 25 (6):567-610

Pacini F, Elisei R, Romei C, Pinchera A, RET proto-oncogene mutations in thyroid carcinomas: Clinical relevance, Journal of Endocrinological Investigation May 2000, Volume 2, 328–338

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan. 26 (1):1-133.

Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins Basic Pathology, ninth edition. Elsevier Inc. 2013, ISBN 978-1-4377-1781-5