Leczenie chorób jelita grubego
Polipy jelita grubego to zmiany wychodzące z błony śluzowej, która stanowi wewnętrzną część jego ściany. Mogą mieć one charakter nienowotworowy oraz nowotworowy. Najczęściej są to zmiany nowotworowe łagodne, które wymagają jedynie leczenia endoskopowego oraz odpowiedniego nadzoru. Nie należy ich jednak lekceważyć. Z tego właśnie powodu każdy wynik kolonoskopii oraz badania histopatologicznego powinien być skonsultowany z chirurgiem onkologiem lub gastroenterologiem.
Do polipów nienowotworowych zaliczamy rzekome, zwane także pseudopolipami. Powstają one w wyniku zniszczenia okolicznej błony śluzowej przez proces chorobowy, na przykład w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z zaoszczędzeniem fragmentów prawidłowej śluzówki.
Wśród rodzajów polipów nowotworowych wyróżniamy:
- -gruczolakowe, które najczęściej występują u dorosłych,
- -hiperplastyczne — bardzo często rozwijają się w odbytnicy i esicy oraz rzadko przyjmują postać złośliwą,
- -hamartomatyczne — często w zespołach uwarunkowanych genetycznie.
Polipy gruczolakowe to najczęściej występujący rodzaj u dorosłych. Jest to nowotwór jelita grubego, który zazwyczaj przyjmuje postać łagodną o różnym potencjale przejścia w stan złośliwy.
Typy polipów gruczolakowych:
- - tubularne — stanowią 87% przypadków,
- - kosmkowo-tubularne — około 8% zachorowań,
- - kosmkowe — diagnozowane u 5% pacjentów.
Warto zwrócić uwagę, że tylko w około 5% polipów dochodzi do pełnej transformacji w złośliwy nowotwór jelita grubego. Ryzyko transformacji rośnie wraz z:
- -wielkością polipa, szczególnie gdy ma on >1 cm,
- -obecnością komponenty kosmkowej,
- -liczbą zmian,
- -wiekem pacjenta powyżej 60 lat.
Trzeba także pamiętać, że około 25% polipów >1 cm występuje pomiędzy kątnicą a zagięciem śledzionowym jelita grubego. Dlatego tak ważna jest pełna kolonoskopia, czyli wykonana do kątnicy, z uwidocznieniem ujścia wyrostka robaczkowego i zastawki Bauhina.
Polipy hiperplastyczne o wymiarach mniejszych niż 10 mm, zlokalizowane w esicy oraz odbytnicy, nie wymagają nadzoru endoskopowego poza standardowym schematem. Zmiany powyżej 10 mm zwiększają ryzyko raka jelita grubego. Brak jest jednak jednoznacznych danych określających optymalny okres nadzoru. Według różnych publikacji 0,2–11% polipów usuniętych w kolonoskopii ma charakter nowotworu złośliwego.
Polipy jelita grubego — objawy, diagnoza, leczenie
Większość polipów nie powoduje żadnych objawów i jest wykrywana w trakcie rutynowo wykonywanego badania endoskopowego. W przypadku zmian o większych rozmiarach pacjenci mogą obserwować:
- -zmianę rytmu wypróżnień,
- -zaparcia,
- -biegunki,
- -oddawanie stolca z domieszką krwi lub śluzu,
- -parcie na stolec,
- -bóle brzucha.
Najlepszym narzędziem w diagnostyce i leczeniu polipów jelita grubego jest kolonoskopia. Pozwala ona na jednoczesne usunięcie polipów i przesłanie ich do badania histopatologicznego. U większości pacjentów może być wykonana ambulatoryjnie, natomiast w przypadku dużych zmian wymaga hospitalizacji.
Udowodniono, że w 95% przypadków rak jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego. Prawidłowe usunięcie tych zmian znacząco zmniejsza ryzyko jego rozwoju. Leczenie opiera się na usunięciu w całości polipa w trakcie badania endoskopowego, ponieważ tylko pełne badanie histopatologiczne całej zmiany pozwala wykluczyć raka jelita grubego.
Nadzór po usunięciu polipa
Po polipektomii pacjenci kwalifikowani są do jednej z trzech grup ryzyka:
- -Niskiego ryzyka — 1–2 zmiany o wielkości poniżej 10 mm,
- -Średniego ryzyka — 3–4 małe gruczolaki lub ≥1 gruczolak 10–20 mm; obejmuje także polipy kosmkowe, kosmkowo-cewkowe oraz z dysplazją dużego stopnia,
- -Wysokiego ryzyka — więcej niż 5 małych gruczolaków lub ≥1 polip ≥20 mm.
Usunięcie zmiany nie kończy leczenia — pacjenci z gruczolakami mają zwiększone ryzyko nawrotu oraz raka metachronicznego, dlatego wymagają dalszego nadzoru endoskopowego.
Polipy złośliwe a leczenie raka jelita grubego
Leczenie zależy od głębokości nacieku nowotworowego. W przypadku raka ograniczonego do polipa „uszypułowanego” ocenia się czynniki ryzyka:
- -brak marginesu zdrowej tkanki (usunięcie „kęsowe”),
- -słabe zróżnicowanie komórek lub naciekanie naczyń krwionośnych/chłonnych.
Przy braku tych czynników wystarczy kontrolna kolonoskopia po 3 miesiącach. Polipy złośliwe „siedzące” są wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Czym są uchyłki okrężnicy?
Uchyłki okrężnicy to workowate uwypuklenia ściany jelita. Mogą być prawdziwe (obejmujące wszystkie warstwy) lub rzekome (uwypuklenie błony śluzowej i podśluzowej przez mięśniówkę). Większość to uchyłki rzekome. Przyczyny powstawania nie są dokładnie znane, ale do czynników sprzyjających należą:
- -wiek,
- -niską aktywność fizyczną,
- -palenie papierosów,
- -dieta ubogowłóknikowa.
Najczęściej uchyłki przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przypadkowo podczas kolonoskopii lub tomografii komputerowej. Ich częstość wzrasta z wiekiem — występują u ok. 80% populacji w wieku 80 lat.
Objawy choroby uchyłkowej:
- -nawracający ból brzucha (najczęściej w lewym dolnym kwadrancie) z wzdęciami,
- -zaparcia (rzadziej biegunka),
- -dyskomfort.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym ocenić stopień zapalenia uchyłków i ewentualne powikłania.
Leczenie zapalenia uchyłków
Strategia zależy od rozległości procesu zapalnego. W ograniczonych przypadkach możliwe jest leczenie zachowawcze (również przy ropniu <4 cm). W cięższych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne, często w dwóch etapach — najpierw zabieg Hartmanna, a następnie odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Operacje mogą być wykonywane techniką laparoskopową, choć nie zaleca się jej rutynowo w stadiach III–IV wg Hincheya.
Nawroty zapalenia uchyłków pojawiają się u około 20% pacjentów, zwykle w ciągu 5 miesięcy. Zazwyczaj mają łagodny przebieg, a decyzję o planowym wycięciu podejmuje się indywidualnie.
Nowotwór jelita grubego — zabiegi
Jelito grube dzieli się na okrężnicę i odbytnicę (ostatnie 12–15 cm). W odbytnicy szczególne znaczenie ma kompleks zwieraczy oraz nerwy odpowiadające za trzymanie stolca, mikcję i funkcje seksualne.
W leczeniu stosuje się:
- -techniki endoskopowe (usunięcie polipów pętlą, kleszczykami, mukozektomia),
- -techniki laparoskopowe (resekcja części/całego jelita z zachowaniem zwieraczy),
- -operacje przez naturalne otwory ciała (TEM/TEO dla zmian łagodnych i wczesnych raków odbytnicy),
- -chirurgię klasyczną w odpowiednich wskazaniach.
Prof. Kenig wykonuje wszystkie typy zabiegów w zakresie jelita grubego zarówno laparoskopowo, jak i klasycznie. Celem nadrzędnym jest uzyskanie czystości onkologicznej przy minimalnej inwazyjności i zachowaniu jakości życia.