Rak jelita grubego

Obecnie, w Polsce rak okrężnicy oraz odbytnicy razem zajmuje drugie miejsce pod względem zachorowalności zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, a jego zachorowalność stale wzrasta. Obecnie stanowią one 12,2% wszystkich nowotworów u mężczyzn oraz 10,1% u kobiet. Powoduje to, że w Polsce rocznie notuje się prawie 20 tyś nowych przypadków raka jelita grubego. W przypadku umieralności znajduje się on na drugim miejscu wśród mężczyzn oraz na trzecim wśród kobiet, co stanowi 12% zgonów z powodu nowotworów. Średnio przeżycie 5-letnie w Polsce jest o około 10% gorsze, niż w krajach Zachodnich. Jest to często spowodowane późnym rozpoznaniem tego nowotworu, nieprawidłowym określeniem stopnia zaawansowania na etapie diagnostyki, ale również często nieprawidłowo przeprowadzonym leczeniem operacyjnym. Dlatego tak istotne jest kto będzie operował pacjenta oraz w jakim ośrodku odbędzie się zabieg operacyjny!

Powstawanie raka jelita grubego (karcynogeneza raka jelita grubego):

Większość raków jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego jelita grubego. Dlatego tak ważne jest wykonywanie profilaktycznej kolonoskopii oraz ich usuwanie. 75% nowotworów jelita grubego występuje bez związku z czynnikami genetycznymi, 20% występuje u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym, natomiast u 5% osób występują zespoły genetyczne. 85% przypadków raka jelita grubego rozwija się na podłożu łagodnych polipów, najcześciej gruczolaków. W 15% rak jelita grubego może powstać na podłożu niezmienionej błony śluzowej.

Jaką mam szansę na rozwój raka jelita grubego:

Szansa rozwoju raka jelita grubego u osoby bez dodatniego wywiadu rodzinnego wynosi 6-8% w ciągu całego życia. Ta liczba wcale nie jest taka mała. Dlatego też tak ważne są badania profilaktyczne.

Czynniki ryzyka raka jelita grubego:

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek (szczyt zapadalności na raka jelita grubego przypada w 6-7 dekadzie życia). Istotne są również nadwaga i otyłość, dieta (zwiększona zawartość́ tłuszczów w posiłku, alkohol, witamina D oraz wapń́ wykazują efekt ochronny), dodatni wywiad rodzinny, stany zapalne jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), mała aktywność fizyczna. Szczególnym czynnikami ryzyka są dziedziczne raki jelita grubego: zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP - familial adenomatous polyposis), dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC - hereditary nonpolyposis colon cancer). W tych przypadkach ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest tak wysokie osoby z takim rozpoznaniem (oraz ich rodzinny) muszą być badania, a ale i najczęściej operowani już w młodym wieku.

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP - familial adenomatous polyposis):

Jest to rzadka choroba, która charakteryzuje się obecnością ogromnej ilości polipów w jelicie grubym. Jest ona spowodowana mutacją w genie APC i praktycznie wszystkie osoby z tą chorobą rozwiną rak jelita grubego przed 35 rokiem życia. Z tego powodu zaleca się jak najwcześniejsze usunięcie jelita grubego. W przypadku niektórych chorych z stabilną chorobą oraz dobrą możliwością nadzoru operacja może zostać odroczona do okresu pełnoletności.

Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC - hereditary nonpolyposis colon cancer):

Jest dziedziczną chorobą związana z uszkodzeniem genów odpowiadających za proces naprawy materiału genetycznego. Predysponuje to do rozwoju raka jelita grubego u młody osób, najczęściej 40-45 rok życia. Wyróżnia się dwa typy: Lynch I (gdzie występują tylko rak jelita grubego) oraz Lynch II (gdzie oprócz raka jelita grubego występować mogą inne nowotwory takie jak: rak trzonu macicy, jajnika, piersi, żołądka, jelita cienkiego, wątroby i dróg żółciowych, dróg moczowych, chłoniaki). U osób dotkniętych tą choorbą tylko u 1/5 występują polipy jelita grubego. W celu rozpoznania tego zespołu stosuje się tzw. kryteria amsterdamskie, które opierają się na wywiadzie rodzinnym. Ryzyko pojawienia się raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem (np. w wieku 60 lat wynosi 60%).

Objawy raka jelita grubego:

Najczęstszym objawem raka jelita grubego jest krwawienie utajone (niewidoczne „gołym okiem”), wykrywane za pomocą testów na krew utajoną, które można zakupić w każdej aptece. Należy jednak pamiętać, że nie każdy dodatni wynik testu świadczy o nowotworze złośliwym (szczególnie istotne ma tu odpowiednie przygotowanie przed wykonaniem testu). Jak również pojedynczy test ujemny nie może dawać pewności braku choroby nowotworowej. Do innych objawów należy zaliczyć również: utrzymujące się dolegliwości bólowe jamy brzusznej, zmiana rytmu wypróżnień (na zmianę występujące zaparcia i biegunki), krwawienie jawne, spadek masy ciała. Najczęstszą przyczyną obecności świeżej krwi w stolcu są hemoroidy (krwawnice, żylaki wewnętrzne), ale w przypadku każdego utrzymujące go się krwawienia konieczna jest konsultacja lekarska i badanie endoskopowe jelita. W 6% przypadków pierwszym objawem jest niedrożność przewodu pokarmowego
W badania laboratoryjnych można stwierdzić: niedokrwistość (anemię) z niedoboru żelaza (MCV poniżej normy), podwyższony poziom CEA. Należy jednak pamiętać, że żadne z tych badań nie przesądza o rozpoznaniu raka jelita grubego, jak również prawidłowe stężenie CEA nie może wykluczyć obecności choroby nowotworowej (10-15% osób z rakiem jelita grubego nie ma podwyższonego poziomu CEA we krwi).

Lokalizacja raka jelita grubego:

Rak jelita grubego lokalizuje się najczęściej w odbytnicy (30-50%), esicy (15-20%), wstępnicy (15%), poprzecznicy (9%) i zstępnicy (6%)

Diagnostyka raka jelita grubego:

Podstawowym narzędzie diagnostycznym raka jelita grubego jest endoskopia (rektoskopia – uwidocznienie odbytnicy, sigmoideoskopia – uwidocznienie odbytnicy oraz esicy, kolonoskopii – uwidocznienie całego jelita grubego z możliwością uwidocznienia ostatniej części jelita cienkiego). W praktyce najważniejsza jest kolonoskopii. Pozwala na uwidocznienie guza/polipa, pobranie wycinków, a w przypadku polipów na ich wycięcie. Pozwala to na zmniejszenie częstości występowania raka jelita grubego o 76-90%. 20-letnia obserwacja wykazała zmniejszenie śmiertelności z powodu raka jelita grubego o 53%. Rozpoznanie stawia się głównie w oparciu o wynik badania histopatologicznego, ale w niektórych przypadkach może zachodzić konieczność wykonania operacji bez jednoznacznego potwierdzenia złośliwości zmiany nowotworowej. Należy jednoznacznie podkreślić, że zwykła tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny nie może w pełni zastąpić kolonoskopii, z uwagi na niewystarczającą skuteczność w wykrywaniu zmian wczesnych.

Inne możliwości diagnostyki jelita grubego:

Do innych możliwości diagnostyki jelita grubego należy wirtualna kolonoskopii oraz wlew kontrastowy. Ta druga technika nie ma obecnie praktycznie zastosowaniu z powodu powszechnej dostępności endoskopii oraz niskiej skuteczności. Z kolei wirtualna kolonoskopii to nic innego jak komputerowa rekonstrukcja struktury jelita grubego na podstawie obrazów uzyskanych z tomografii komputerowej. Należy jednak podkreślić, że nie może ona zastąpić badania kolonoskopowego z powodu niższej skuteczności, braku możliwości pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz braku możliwości jednoczasowego usunięcia zmiany. Wykonanie tomografii komputerowej po pełnym przygotowaniu jelita, insuflacji powietrza i zmianie pozycji znacznie poprawia jej czułość. Wynika z tego, że do wirtualnej kolonoskopii należy kierować jedynie pacjentów u których z różnych powodów nie da się wykonać kolonoskopii.

Ocena zaawansowania raka jelita grubego:

W celu oceny zaawansowania raka jelita grubego wykorzystuje się tomografię komputerową z kontrastem jamy brzusznej, miednicy oraz klatki piersiowej. W przypadku raka odbytnicy zalecane jest wykonanie rezonansu magnetycznego i/lub endoskopowego badania ultrasonograficznego. Badanie PET nie ma rutynowego zastosowania w przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego, a jedynie w przypadku podejrzenia przerzutów do odległych narządów.

Leczenie raka jelita grubego:

Leczenie raka jelita grubego jest często leczeniem skojarzonym, co oznacza, że wymaga najczęściej połączenia leczenia chirurgicznego, chemioterapii oraz radioterapii w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Decyzja o wyborze leczenia uzależniona jest od przedoperacyjnego stopnia zaawansowania nowotworu jak i badania samego guza po jego wycięciu. Należy podkreślić, że podstawą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza z odpowiednim marginesem zdrowego jelita oraz węzłami chłonnymi. W przypadku raka odbytnicy może być konieczne poprzedzenie leczenia chirurgicznego leczeniem radio- lub radiochemioterapeutycznym.

Operacje w zakresie jelita grubego:

Jelito grube z punktu widzenia chirurgicznego warto podzielić na okrężnicę oraz odbytnicę (ostatnie 12-15cm jelita grubego). Jest to miejsce występowania wielu chorób takich jak uchyłki, choroby zapalne jelita, nowotwory łagodne (polipy jelita, guzy łagodne) oraz nowotwory złośliwe (głównie rak jelita grubego). Szczególne znaczenie ma odbytnica gdzie znajduje się kompleks zwieraczy odpowiadających za trzymanie stolca, a w bliskim sąsiedztwie przechodzą nerwy zawiadujące czynnościami pęcherza moczowego, zwieraczy oraz funkcjami seksualnymi. W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się techniki endoskopowe (endoskopowe usunięcie polipów za pomocą kleszczyków, pętli diatermicznej, mukozektomii), techniki laparoskopowe (laparoskopowe wycięcie części/całego jelita grubego z zaoszczędzeniem zwieraczy), operacje przez naturalne otwory ciała (wycięcie zmian łagodnych odbytnicy lub wczesnych postaci raka odbytnicy w technice TEM/TEO) oraz techniki klasycznej chirurgii (dostęp do jamy brzusznej przez różne nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej). Ogromne znaczenie ma odpowiednie wycięcie tkanki limfatycznej. Centralne podwiązanie naczyń, odpowiednie wycięcie węzłów chłonnych (całkowite wycięcie krezki jelita - do 11% pacjentów może mieć zajęty węzeł szczytowy w przypadku raka w prawej części jelita oraz do 9% w przypadku raka lewej części okrężnicy i odbytnicy) oraz odpowiedni margines wycięcie jelita są kluczowymi chirurgicznymi czynnikami przekładającymi się na przeżycie pacjenta.

Laparoskopowe wycięcie jelita grubego / raka jelita grubego

Laparoskopia i inne techniki minimalnie inwazyjne pozwalają na osiągnięcie podobnych wyników onkologicznych w połączeniu z mniejszym nasileniem bólu, mniejszym ryzykiem zakażenia rany pooperacyjnej, szybszym powrotem perystaltyki jelit oraz krótszym czasem hospitalizacji.

Radioterapia przedoperacyjna raka odbytnicy

Istnieją dwa protokoły. Tzw "krótki" 5 frakcji promieniowania po 5 Gy, a zabieg operacyjny powinien zostać przeprowadzony w 5 dniu od zakończenia napromieniania. W drugim schemacie napromienianie trwa dłużej. Stosuje się 1,8-2Gy do dawki 50Gy z równoczesną chemioterapią fluorouracylem z folinianem wapniowym lub kapecytabiną. Operację przeprowadza się 6-8 tygodni od zakończenia leczenia. Radiochemioterapia przedoperacyjna zmniejsza odsetek wznów lokalnych w rakach środkowej i dolnej części odbytnicy w stadiach II i III. Związana jest jednak z nieznacznie wyższym ryzykiem nieszczelności zespolenia oraz pogorszeniem funkcji seksualnych.

Leczenie przerzutów raka jelita grubego do otrzewnej

Pacjent z rozsiewem jelita grubego do otrzewnej może zostać poddany operacji wycięcia wszystkich przerzutów z jamy otrzewnowej połączonej z dootrzewnowym podaniem chemioterapii w hipertermii (HIPEC - hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy. Prowadzone są również badania nad prewencyjnym przeprowadzeniem procedury HIPEC w pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju przerzutów do otrzewnej

Przezodbytowa endoskopowa mikrochirurgia

Przezodbytowa endoskopowa mikrochirurgia (ang. skrót TEM lub TEO transanal endoscopic microsurgery lub operation) to technika leczenia wczesnego raka środkowej i dolnej części odbytnicy. Polega on ana pełnościennym wycięciu zmiany za pomocą rektoskopu operacyjnego. Technika ta szczególnie preferowana jest u osób starszych, szczególnie z głębokim zespołem kruchości, u których duża operacja obarczona jest dużym ryzykiem ciężkich powikłań

Całkowite wycięcie mezorektum z dostępu przez odbyt

Całkowite wycięcie mezorektum z dostępu przez odbyt (TaTME - transanal total mesorectal excision) wykonywane jest szczególnie w przypadku bardzo nisko położonych raków odbytnicy. Szczególnie operacja ta jest wskazana u mężczyzn z wąską i długą miednicą, z otyłością trzewną z BMI>30, dużym guzem. Wyniki onkologiczne i funkcjonalne tej techniki poddawane są obecnie ocenie w dużych międzynarodowych badaniach

Prof. Kenig wykonuje wszystkie obecnie dostępne operacje z zakresu chirurgii jelita grubego: wycięcie jelita technikami laparoskopowymi oraz klasycznymi (w tym również połączone z procedurą HIPEC), wycięcie miejscowe zmian nowotworowych w technice TEM/TEO, hybrydowe endoskopowo-laparoskopowe usunięcie polipów i guzów jelita, endoskopowe wycięcie polipów.

Bibliografia:
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2013 r. pod redakcją, M. Krzakowski, Krzysztof Warzocha (red.) 179-202
Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Clinical practice guidelines for the treatment of colon cancer. Dis Colon Rectum 2017; 60: 999-1017
Bujanda L, Cosme A, Gil I et al. Malignant colorectal polyps. World J Gestroenterol 2010; 16(25): 3103-3111

Opracował: Prof. UJ dr hab. med. Jakub Kenig