Torbiele wątroby

Torbiele wątroby to różnorodna grupa zmian, wypełnionych płynem zlokalizowanych w wątrobie. Najczęściej nie dają żadnych objawów i wykrywane są przypadkowo. Częstość torbieli w populacji ocenia się na 17 osób/100 tyś. Wrodzone torbiele są najczęściej wykrywane wśród kobiet w wieku 40-70 lat. Torbiele nabyte (urazowe, zapalne) są częstsze w grupie mężczyzn w wieku 30-50 lat.

Objawy torbieli wątroby?

Większość torbieli jest bezobjawowa. W przypadku powiększania rozmiarów mogą pojawić się objawy (ok 10-15% przypadków). Objawy są niespecyficzne: uczucie dyskomfort w nadbrzuszu, szybkie uczucie pełności po posiłku, nudności, wymioty. U części pacjentów może dojść do powikłań: krwawienia, pęknięcie do jamy otrzewnej lub przewodu żółciowego, zakażenia lub ucisku na drogi żółciowe/naczynia żylne. Niektóre torbiele posiadają potencjał do transformacji w kierunku nowotworu złośliwego. W przypadku torbieli bąblowcowej może dojść do wstrząsu.
W badaniu lekarskim może wyć wyczuwalna powiększona wątroba. W badaniach biochemicznych w większości przypadków brak jest istotnych klinicznie odchyleń od stanu prawidłowego (nieznaczny wzrost enzymów wątrobowych, fosfatazy zasadowej, GGTP). Może być podniesiony poziom Ca19-9 w surowicy krwi. Nie świadczy to bezpośrednio o złośliwości zmiany, może być jednak pomocne w diagnostyce różnicowej (torbielogruczolaków i torbielogruczolakoraków).

Torbiele proste:

Torbiele proste posiadają cienką ścianę, wysłaną nabłonkiem, który produkuje surowiczy płyn. Wielkość 1-30cm i mogą zawierać do 2 przegród. Do grupy torbieli prostych należą torbiele wrodzone, choroba Caroliego (istnieje 7% ryzyko przemiany w raka z przewodów żółciowych), wielotorbielowatość wątroby (najczęściej >20 torbieli wątroby, współistnieje z wielotorbielowatością nerek), torbiele hamartomatyczne. Torbiele częściej występują u kobiet oraz często położone są w prawym płacie wątroby. Objawowe torbiele najczęściej obserwuje się u kobiet powyżej 50 roku życia. USG jest podstawą diagnostyki. W tomografii komputerowej oraz rezonansie magnetycznym jamy brzusznej widoczne są jako dobrze odgraniczone twory wypełnione płynem, nie wzmacniające się po podaniu kontrastu. W przypadku objawowych torbieli złotym standardem leczenia jest laparoskopowa fenestracja. Ryzyko nawrotu w przebiegu pooperacyjnym 0-14%, ryzyko powikłań 0-10%. Nadal brak dobrych danych odnośnie wyników leczenia polegających na nakłuciu, aspiracji i podaniu leku sklerotyzującego. Samo nakłucie i aspiracja płynu jest związana z 90% ryzykiem nawrotu i nie jest zalecana.

Torbiele złożone:

Torbiele złożone charakteryzują się dużą ilością przegród, pogrubieniem ścian, guzkami, zwapnieniami, białkową treścią (może tworzyć poziom). Do grupy torbieli złożonych zaliczamy: torbiele nowotworowe, zapalne, pochodzenia infekcyjnego, pourazowe (mogą powstać jako zejście krwiaka wątroby), endometrialne, itp.

Śluzowy nowotwór torbielowaty wątroby:

Śluzowy nowotwór torbielowaty (gruczolak torbielowaty i gruczolakorak torbielowaty oraz węwnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowate) to najczęstsze przykłady złożonych torbieli wątroby. Gruczolak torbielowaty to zmiany o średnicy 1,5-35cm, najczęściej zlokalizowane w prawym płacie wątroby. Szacuje się, że ryzyko transformacji do gruczolakoraka torbielowatego wynosi 20-30%. Różnicowanie łagodnych i złośliwych zmian nie jest możliwe na podstawie badań obrazowych, a jedynie w badaniu histopatologicznym. Pogrubienie ściany, szczególnie guzki >10mm sugerują nowotwór złośliwy. Leczenie śluzowych nowotworów torbielowatych polega na wycięciu torbieli z marginesem zdrowego miąższy lub conajmniej enukleacji (wyłuszczeniu) całej torbieli. Fenestracja lub częściowe wycięcie nie jest akceptowanym rozwiązaniem i związane jest z wysokim ryzykiem nawrotu.

Węwnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowate wątroby:

Węwnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowate wywodzą się z komórek kanalików żółciowych wydzielając dużą ilość śluzu. Są uważane za zmiany prekursorowe w powstawaniu raka wątrobowokomórkowego. Cechy w tomografii komputerowej, które mogą sugerować ten rodza zmiany to: obecność przegród, centralne przegrody, pogrubienie ścian.

Torbiele bąblowcowe wątroby:

Są spowodowane infekcją pasożytem Echinococcus granulosus, które wraz z pożywieniem dostają się do jelita cienkiego, a następnie do organów docelowych: wątroby i płuc. Torbiele powstają najczęściej 3-4 tygodnie po infekcji. Ich wzrost jest bardzo wolny więc mogą pozostać nie wykryte przez wiele lat. Dlatego też początkowo brak jest jakichkolwiek objawów. W przypadku większych torbieli może dość do powikłań: żółtaczki (w przypadku ucisku na drogi żółciowe, wydostania się pasożytów do dróg żółciowych i ich zablokowaniu), krwawienia (w przypadku pęknięcia), zapalenie dróg żółciowych, ostergo zaplaenia trzustki. Wynik badań obrazowych zależy od etapu rozwoju: początkowo mogą wyglądać jak torbiele proste, a następnie tworzą się zgrubienia i zwapnienia, pływające wtręty, siostrzane torbiele w bezpośredniej okolicy.

Rak wewnątrzwątrobowy:

Może mieć formę litą, torbielowatą lub mieszaną. W badaniach obrazowych ogniskowa martwica może być uwidoczniona jako zmiany torbielowate. W niektórych przypadkach zmiany przerzutowe mogą mieć formę torbieli, szczególnie dotyczy to guzów neuroendokrynnych, czerniaka oraz guzów stromalnych przewodu pokarmowego). W rzadkich przypadkach naczynka jamisty może mieć również wygląd torbielowaty w badaniach obrazowych.

Diagnostyka torbieli wątroby:

Wykorzystuje się wszystkie dostępne metody. USG ma 90% czułość i specyficzność; jednak dokładniejsze różnicowanie nie jest możliwe. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (czułość >90%, specyficzność >70%). Obecnie najlepszym, badaniem jest rezonans magnetyczny (czułość 90-100%, specyficzność 95-100%).

Możliwe powikłania torbieli:

Krwawienie, pęknięcie, infekcja (głównie bakterie Gram ujemne), zamknięcie przewodów żółciowych. Torbiele krwotoczne powodują dolegliwości bólowe. W badaniach obrazowych mogą zostać pomylone z zmianami nowotworowymi: torbielogruczolakiem i torbielogruczolakorakiem. Typowo stwierdza się grubą ścianę oraz wypustki przypominające ognisko. W przypadku pęknięcia torbieli bąblowcowej może dojść do wstrząsu anafilaktycznego. W rzadkich przypadkach rosnące torbiele mogą doprowadzić do zespołu Budd-Chiari w skutek ucisku na żyły wątrobowe.

Leczenie:

Bezobjawowe torbiele nie wymagają leczenia. Nakłucie i aspiracji treści nie jest zalecanym postępowaniem z uwagi na wysokie ryzyko nawrotu. Laparoskopowa fenestracja (wycięcie fragmentu ściany) jest zalecaną metodą leczenia. W przypadkach przeciwskazań do zabiegu operacyjnego można rozważyć skleroterapię; jednak ryzyko nawrotu jest znacznie wyższe w porównaniu do fenestracji oraz konieczne może być powtórzenie kilka krotnie tego zabiegu. W przypadku podejrzenia zmiany nowotworowej wskazana jest biopsja lub wycięcie.
W przypadku torbieli bąblowcowych do 5 cm konieczne jest włączenie odpowiedniego leczenia, a następnie uzupełnione obserwacją. W przypadku przeciwskazań do zabiegu operacyjnego lub torbieli bąblowcowych wielkości 5-10cm można zastosować technikę PAIR (puncture, aspiration, injection, reaspiration). W przypadku torbieli >10cm konieczny jest drenaż chirurgiczny.

W celu indywidualnego omówienia zagadnień diagnostycznych i leczenia chorób wątroby zachęcamy do umówienia się na konsultację z Prof. Jakubem Kenig. Udzieli Państwu fachowej porady oraz pomoże w wyborze najkorzystniejszej metody diagnostycznej oraz leczenia torbieli wątroby, naczyniaków wątroby oraz guzów wątroby.

Mavilla MG i wsp. J Clin Trans Hepa 2018; 6: 208-216