Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

Obecnie, w Polsce rak okrężnicy oraz odbytnicy razem zajmuje drugie miejsce pod względem zachorowalności zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, a jego zachorowalność stale wzrasta. W przypadku umieralności znajduje się on na drugim miejscu wśród mężczyzn oraz na trzecim wśród kobiet

Powstawanie raka jelita grubego (karcynogeneza raka jelita grubego):

Większość raków jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego jelita grubego. Dlatego tak ważne jest wykonywanie profilaktycznej kolonoskopii oraz ich usuwanie. 75% nowotworów jelita grubego występuje u osób bez żadnego wywiadu chorób nowotworowych w rodzinie!

Jaką mam szansę na rozwój raka jelita grubego:

Szansa rozwoju raka jelita grubego u osoby bez dodatniego wywiadu rodzinnego wynosi 6-8% w ciągu całego życia. Ta liczba wcale nie jest taka mała. Dlatego też tak ważne są badania profilaktyczne.

Czynniki ryzyka raka jelita grubego:

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek (szczyt zapadalności na raka jelita grubego przypada w 6-7 dekadzie życia). Istotne są również nadwaga i otyłość, dieta (zwiększona zawartość́ tłuszczów w posiłku, alkohol, witamina D oraz wapń́ wykazują efekt ochronny), dodatni wywiad rodzinny, stany zapalne jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), mała aktywność fizyczna. Szczególnym czynnikami ryzyka są dziedziczne raki jelita grubego: zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP - familial adenomatous polyposis), dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC - hereditary nonpolyposis colon cancer). W tych przypadkach ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest tak wysokie osoby z takim rozpoznaniem (oraz ich rodzinny) muszą być badania, a ale i najczęściej operowani już w młodym wieku.

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP - familial adenomatous polyposis):

Jest to rzadka choroba, która charakteryzuje się obecnością ogromnej ilości polipów w jelicie grubym. Jest ona spowodowana mutacją w genie APC i praktycznie wszystkie osoby z tą chorobą rozwiną rak jelita grubego przed 35 rokiem życia. Z tego powodu zaleca się jak najwcześniejsze usunięcie jelita grubego. W przypadku niektórych chorych z stabilną chorobą oraz dobrą możliwością nadzoru operacja może zostać odroczona do okresu pełnoletności.

Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC - hereditary nonpolyposis colon cancer):

Jest dziedziczną chorobą związana z uszkodzeniem genów odpowiadających za proces naprawy materiału genetycznego. Predysponuje to do rozwoju raka jelita grubego u młody osób, najczęściej 40-45 rok życia. Wyróżnia się dwa typy: Lynch I (gdzie występują tylko rak jelita grubego) oraz Lynch II (gdzie oprócz raka jelita grubego występować mogą inne nowotwory takie jak: rak trzonu macicy, jajnika, piersi, żołądka, jelita cienkiego, wątroby i dróg żółciowych, dróg moczowych, chłoniaki). U osób dotkniętych tą choorbą tylko u 1/5 występują polipy jelita grubego. W celu rozpoznania tego zespołu stosuje się tzw. kryteria amsterdamskie, które opierają się na wywiadzie rodzinnym. Ryzyko pojawienia się raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem (np. w wieku 60 lat wynosi 60%).

Objawy raka jelita grubego:

Najczęstszym objawem raka jelita grubego jest krwawienie utajone (nie widoczne „gołym okiem”), wykrywane za pomocą testów na krew utajoną, które można zakupić w każdej aptece. Należy jednak pamiętać, że nie każdy dodatni wynik testu świadczy o nowotworze złośliwym. Jak również pojedynczy test ujemny nie może dawać pewności braku choroby nowotworowej. Do innych objawów należy zaliczyć również: utrzymujące się dolegliwości bólowe jamy brzusznej, zmiana rytmu wypróżnień (na zmianę występujące zaparcia i biegunki), krwawienie jawne, spadek masy ciała. Najczęstszą przyczyną obecności świeżej krwi w stolcu są hemoroidy (krwawnice, żylaki wewnętrzne), ale w przypadku każdego utrzymujące go się krwawienia konieczna jest konsultacja lekarska i badanie endoskopowe jelita.
W badania laboratoryjnych można stwierdzić: niedokrwistość (anemię) z niedoboru żelaza (MCV poniżej normy), podwyższony poziom CEA. Należy jednak pamiętać, że żadne z tych badań nie przesądza o rozpoznaniu raka jelita grubego, jak również prawidłowe stężenie CEA nie może wykluczyć obecności choroby nowotworowej (10-15% osób z rakiem jelita grubego nie ma podwyższonego poziomu CEA we krwi).

Diagnostyka raka jelita grubego:

Podstawowym narzędzie diagnostycznym raka jelita grubego jest endoskopia (rektoskopia – uwidocznienie odbytnicy, sigmoideoskopia – uwidocznienie odbytnicy oraz esicy, kolonoskopii – uwidocznienie całego jelita grubego z możliwością uwidocznienia ostatniej części jelita cienkiego). W praktyce najważniejsza jest kolonoskopii. Pozwala na uwidocznienie guza/polipa, pobranie wycinków, a w przypadku polipów na ich usunięcie. Rozpoznanie stawia się głównie w oparciu o wynik badania histopatologicznego, ale w niektórych przypadkach może zachodzić konieczność wykonania operacji bez jednoznacznego potwierdzenia złośliwości zmiany nowotworowej. Należy jednoznacznie podkreślić, że tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny nie może zastąpić kolonoskopii, z uwagi na niewystarczającą skuteczność w wykrywaniu zmian wczesnych.

rak jelita grubego

Inne możliwości diagnostyki jelita grubego:

Do innych możliwości diagnostyki jelita grubego należy wirtualna kolonoskopii oraz wlew kontrastowy. Ta druga technika nie ma obecnie praktycznie zastosowaniu z powodu powszechnej dostępności endoskopii oraz niskiej skuteczności. Z kolei wirtualna kolonoskopii to nic innego jak komputerowa rekonstrukcja struktury jelita grubego na podstawie obrazów uzyskanych z tomografii komputerowej. Należy jednak podkreślić, że nie może ona zastąpić badania kolonoskopowego z powodu niższej skuteczności, braku możliwości pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz braku możliwości jednoczasowego usunięcia zmiany. Ponadto, należy pamiętać, że do tego badania pacjent musi przygotować się tak samo jak do kolonoskopii (oczyszczenie jelita)! Wynika z tego, że do wirtualnej kolonoskopii należy kierować jedynie pacjentów u których z różnych powodów nie da się wykonać kolonoskopii.

Ocena zaawansowania raka jelita grubego:

W celu oceny zaawansowania raka jelita grubego wykorzystuje się tomografię komputerową z kontrastem jamy brzusznej, miednicy oraz klatki piersiowej. W przypadku raka odbytnicy zalecane jest wykonanie rezonansu magnetycznego i/lub endoskopowego badania ultrasonograficznego. Badanie PET nie ma rutynowego zastosowania w przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego, a jedynie w przypadku podejrzenia przerzutów do odległych narządów.

Leczenie raka jelita grubego:

Leczenie raka jelita grubego jest często leczeniem skojarzonym, co oznacza, że wymaga najczęściej połączenia leczenia chirurgicznego, chemioterapii oraz radioterapii w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Decyzja o wyborze leczenia uzależniona jest od przedoperacyjnego stopnia zaawansowania nowotworu jak i badania samego guza po jego wycięciu. Należy podkreślić, że podstawą leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza z odpowiednim marginesem zdrowego jelita oraz węzłami chłonnymi. W przypadku raka odbytnicy może być konieczne poprzedzenie leczenia chirurgicznego leczeniem radio- lub radiochemioterapeutycznym.

Operacje w zakresie jelita grubego:

Jelito grube z punktu widzenia chirurgicznego warto podzielić na okrężnicę oraz odbytnicę (ostatnie 12-15cm jelita grubego). Jest to miejsce występowania wielu chorób takich jak uchyłki, choroby zapalne jelita, nowotwory łagodne (polipy jelita, guzy łagodne) oraz nowotwory złośliwe (głównie rak jelita grubego). Szczególne znaczenie ma odbytnica gdzie znajduje się kompleks zwieraczy odpowiadających za trzymanie stolca, a w bliskim sąsiedztwie przechodzą nerwy zawiadujące czynnościami pęcherza moczowego, zwieraczy oraz funkcjami seksualnymi. W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się techniki endoskopowe (endoskopowe usunięcie polipów za pomocą kleszczyków, pętli diatermicznej, mukozektomii), techniki laparoskopowe (laparoskopowa resekcja części/całego jelita grubego z zaoszczędzeniem zwieraczy), operacje przez naturalne otwory ciała (wycięcie zmian łagodnych odbytnicy lub wczesnych postaci raka odbytnicy w technice TEM/TEO) oraz techniki klasycznej chirurgii (dostęp do jamy brzusznej przez różne nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej).

Doc. Kenig wykonuje wszystkie obecnie dostępne zabiegi z zakresu chirurgii jelita grubego.: endoskopowe usunięcia polipów, resekcje pełnościenne polipów odbytnicy w technice TEM/TEO, hybrydowe endoskopowo-laparoskopowe usunięcia polipów/guzów jelita, resekcje jelita metodą klasyczną oraz laparoskopowo.

Bibliografia:
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2013 r. pod redakcją, M. Krzakowski, Krzysztof Warzocha (red.) 179-202
Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Clinical practice guidelines for the treatment of colon cancer. Dis Colon Rectum 2017; 60: 999-1017
Bujanda L, Cosme A, Gil I et al. Malignant colorectal polyps. World J Gestroenterol 2010; 16(25): 3103-3111