Leczenie chorób jelita grubego

Polipy jelita grubego:

Polipy jelita grubego to zmiana wychodzące z błony śluzowej, która stanowi wewnętrzną część ściany jelita grubego. Mogą mieć charakter nienowotworowy oraz nowotworowy. Najczęściej są to zmiany nowotworowe łagodne wymagające jedynie leczenia endoskopowego oraz odpowiedniego nadzoru. Nie należy jednak ich jednak lekceważyć. Dlatego też każdy wynik kolonoskopii oraz badania histopatologicznego powinien być konsultowany ze specjalistą (chirurgiem onkologiem, gastroenterologiem)

Polipy nowotworowe:
- gruczolakowe (najczęstszy typ polipów u dorosłych)
- hiperplastyczne: częściej rozwijają się w odbytnicy i esicy. Ryzyko przemiany złośliwej nie jest tak znaczne jak w przypadku polipów gruczolakowych ale istnieje...
- hamartomatyczne - często w zespołach uwarunkowanych genetycznie

Polipy nienowotworowe:
- rzekome (pseudopolipy):powstają w wyniku zniszczenia okolicznej błony śluzowej przez proces chorobowy (na przykład w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) z zaoszczędzeniem fragmentów prawidłowej śluzówki.

Polipy gruczolakowe (najczęstszy typ polipów u dorosłych) są nowotworami łagodnymi o różnym potencjale złośliwienia. Wyróżniamy różne typy polipów gruczolakowych: tubularne (87%), kosmokowo-tubularne (8%) i kosmokowe (5%). Tylko w przypadku około 5% polipów dochodzi do pełnej transformacji w kierunku nowotworu złośliwego. Ryzyko transformacji nowotworowej rośnie wraz z: wielkością polipa (szczególnie w przypadku wymiarów >1cm), obecnością komponenty kosmkowej, ilością oraz w przypadku występowania u pacjentów >60 roku życia. Trzeba pamiętać, że około 25% polipów >1cm występuje pomiędzy kątnicą oraz zagięciem śledzionowym jelita grubego. Dlatego tak ważna jest pełna kolonoskopia, a wiec wykonana do kątnicy, gdzie zostały uwidocznione ujście wyrostka robaczkowego oraz zastawka Bauchina.

Polipy hiperplastyczne o małych rozmiarach (mniejszym niż 10 mm) oraz zlokalizowane w esicy oraz odbytnicy nie wymagają nadzoru endoskopowego, za wyjątkiem standardowego schematu. Duże polipy hiperplastyczne (≥ 10 mm) zwiększają ryzyko wystąpienia raka jelita grubego. Obecnie brak jest jednak jednoznacznych danych naukowo klinicznych do określenia odpowiedniego okresu nadzoru endoskopowego.

W zależności od publikacji, 0,2-11% wyciętych w kolonoskopii polipów ma charakter nowotworu złośliwego.

Objawy związane z obecnością polipów w jelicie grubym?
Większość polipów nie powoduje żadnych objawów i jest wykrywana w trakcie przypadkowego badania endoskopowego. W przypadków większych rozmiarów mogą powodować objawy podobne do obecności guza: zmiana rytmu wypróżnień, zaparcia, biegunki, oddawania stolca z domieszką krwi lub śluzu, parcie na stolec, bóle brzucha.

Jaka zdiagnozować polipy jelita grubego?
W chwili obecnej najlepszym narzędziem w diagnostyce i leczenie polipów jelita grubego jest kolonoskopii. Pozwala na jednoczasowe usunięcie polipów i przesłanie do badania histopatologicznego. U większości pacjentów może zostać wykonana w trybie ambulatoryjnym. W przypadku dużych polipów może być jednak konieczna hospitalizacja.

Dlaczego powinno się usuwać polipy jelita grubego?
Udowodniono, że 95% raków jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego. Prawidłowe usunięcie tych zmian znacząco ogranicza szansę na rozwój tego nowotworu.

Jakie są metody leczenia polipów jelita?
Każdy polip powinien zostać usunięty w całości w trakcie badania endoskopowego. Biopsja zmian polipowatych nie powinna być rutynowo stosowana. Tylko badanie histopatologicznego całego polipa pozwala na wykluczenie raka jelita grubego, ponieważ komórki w różnych częściach polipa mogą znajdować się na różnym etapie transformacji nowotworowej. W przypadku niektórych dużych, nieuszypułowanych i niepodejrzanych onkologicznie zmian polipowatych można rozważyć ich usunięcie w trakcie kilku etapów. Polipy, których nie można usunąć metodą endoskopową kwalifikują się do leczenia operacyjnego.


Jak wygląda postepowania po usunięciu polipa jelita grubego? Chirurg onkolog bierze pod uwagę liczbę polipów stwierdzonych w trakcie kolonoskopii oraz wynik ich badania histopatologicznego. Na tej podstawie pacjenci są kwalifikowani do jednej z 3 grup:
• Niskiego ryzyka: pacjenci z 1 lub 2 małymi gruczolakami < 10 mm
• Średniego ryzyka: pacjenci z 3 lub 4 małymi gruczolakami lub z przynajmniej jednym gruczolakiem ≥ 10 mm i < 20 mm, do tej grupy Polskie Towarzystwo Gastroenetrologiczne zaliczyło również polipy kosmkowe, kosmkowo cewkowe oraz z dysplazją dużego stopnia
• Wysokiego ryzyka: pacjenci z > 5 małymi gruczolakami lub z przynajmniej jednym polipem ≥ 20 mm
Samo usunięcie nie jest wystarczającym postępowaniem, ponieważ pacjenci, u których usunięto gruczolaki, mają zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia gruczolaków oraz raka metachronicznego w porównaniu z pacjentami bez gruczolaków. Z tego powodu po usunięciu zmian polipowatych, a zwłaszcza gruczolaków, pacjenci wymagają dalszego nadzoru endoskopowego i ewentualnego leczenia.

Jak wygląda leczenie polipów w których stwierdzono raka?
Wszystko zależy od głębokości nacieku nowotworowego. W przypadku raka ograniczonego do polipa „uszypułowanego” ustala się czynniki ryzyka związane z usuniętym polipem: margines zdrowej tkanki po wycięciu polipa <2mm, usunięcie metodą „kęsową”, słabe/złe zróżnicowany lub zajęcie przez komórki nowotworowe naczyń krwionośnych i/lub chłonnych. Takie polipy wymagają dalszego leczenia, najczęściej chirurgicznego wycięcia lub w wyselekcjonowanych przypadkach endoskopowego.
W przypadku polipów z dysplazją wysokiego stopnia lub naciekiem raka w warstwie podśluzowej) „uszypułowanych” bez wyżej wymienionych cech ryzyka wskazana jest kontrolna kolonoskopia za 3 miesiące. Polipy złośliwe „siedzące” są wskazaniem do wycięcia chirurgicznego.

Uchyłki okrężnicy (workowate „uwypuklenia” ściany na zewnątrz światła okrężnicy

Ze względu na budowę uchyłki mogę być prawdziwe (składają się ze wszystkich warstw ściany jelita) oraz rzekome (będące niejako "uwypukleniem" błony śluzowej i podśluzowej przez warstwę mięśniową będąc pokryte błoną surowiczą). Większość uchyłków okrężnicy są uchyłkami rzekomymi"

- przyczyna powstawania uchyłków nie jest dokładnie znana. Z czynników predysponujących należy wymienić: wiek, małą aktywność fizyczną, palenie papierosów oraz dietę ubogowłóknikową. W większości przypadków uchyłki są bezobjawowe, a do rozpoznania dochodzi przypadkowo w trakcie kolonoskopii lub tomografii komputerowej, wykonywanych z innych powodów.

Należy rozróżnić terminy: uchyłkowatość (liczne uchyłki występujące w jelicie grubym), choroba uchyłkowa (uchyłki/uchyłkowatość dająca objawy kliniczne). Częstość uchyłków zwiększa się wraz z wiekiem i uważa się, że 80% populacji ma uchyłki w wieku 80 lat

Objawy choroby uchyłkowej: nawracający ból brzucha najczęściej zlokalizowany w dolnym lewym kwadrancie, któremu towarzyszą wzdęcia, zaburzenia wypróżniania (zaparcia lub rzadziej biegunka), dyskomfort

Złotym standardem rozpoznawania zapalenia uchyłków jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy. Wynika to z faktu, że dzięki temu badanie udaje się w sposób łatwy i wiarygodny ustalić rozpoznanie, ale również co ważniejsze ocenić jego rozmiar i zaawansowanie.

Strategia leczenia zapalenia uchyłków zależy od tego czy mamy do czynienia z ograniczonym procesem zapalnym czy rozlanym (zapaleniem otrzewnej). We wczesnych stadiach ograniczonego stanu zapalnego jest możliwe leczenie zachowawcze (nawet w przypadku obecności ropnia <4cm). Taki stan stwierdza się u około 70-80% pacjentów. Przy braku poprawy lub bardziej zaawansowanym stanie zapalnym konieczne jest często leczenie opercyjne. W wybranych przypadkach możliwe jest odcinkowe wycięcie jelita grubego z pierwotnym zespoleniem jego końców + ew. pretekcyjnym wyłonieniem ileo- lub kolostomii. Standardem operacji pozostaje jednak leczenie dwuetapowe: zabieg Hartmanna (wycięcie zajętego uchyłkami fragmentu jelita z wyłonieniem stomii) oraz ew. późniejsze odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Możliwe jest wykonanie zabiegu w technice laparoskopowej w przypadku doświadczonego chirurga. Należy podkreślić jednak, że aktualne wytyczne nie zalecają laparoskopii jako rutynowe postępowanie w stadium III oraz IV zapalenia w skali Hincheya, a rola laparoskopii wymaga dalszych badań.

Nawrót zapalenia uchyłków dotyczy do 20% pacjentów. Średni czas do nawrotu wynosi średnio ok. 5 miesięcy, Ryzyko nawrotu zwiększa się wraz z liczbą nawrotów. Nawroty zapalenia uchyłków w większości przypadków mają łagodny przebieg. Co dwunasty chory może jednak wymagać operacji w trybie doraźnym. Nawrót zapalenie nie jest czynnikiem ryzyka poważnych powikłań takich jak: perforacja (przedziurawienie jelita) lub ropień (większość pacjentów z powikłaniami nie miało wcześniej nawracających epizodów zapalenia). Jest to zmiana w dotychczasowym postępowania. Wcześniej, pacjenci, w zależności od wieku, przy pierwszym lub drugim epizodzie zapalenia byli kwalifikowani do zabiegu wycięcia jelita w trybie planowym. Obecnie decyzję o zabiegu operacyjnym podejmuje się indywidualnie.



Zabiegi jelita grubego

Jelito grube z punktu widzenia chirurgicznego warto podzielić na okrężnicę oraz odbytnicę (ostatnie 12-15cm jelita grubego). Jest to miejsce występowania wielu chorób takich jak uchyłki, choroby zapalne jelita, nowotwory łagodne (polipy jelita, guzy łagodne) oraz nowotwory złośliwe (głównie rak jelita grubego). Szczególne znaczenie ma odbytnica gdzie znajduje się kompleks zwieraczy odpowiadających za trzymanie stolca, a w bliskim sąsiedztwie przechodzą nerwy zawiadujące czynnościami pęcherza moczowego, zwieraczy oraz funkcjami seksualnymi. W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się techniki endoskopowe (endoskopowe usunięcie polipów za pomocą kleszczyków, pętli diatermicznej, mukozektomii), techniki laparoskopowe (laparoskopowa resekcja części/całego jelita grubego z zaoszczędzeniem zwieraczy), operacje przez naturalne otwory ciała (wycięcie zmian łagodnych odbytnicy lub wczesnych postaci raka odbytnicy w technice TEM/TEO) oraz techniki klasycznej chirurgii (dostęp do jamy brzusznej przez różne nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej).

Docent Kenig wykonuje wszystkie typy zabiegów w zakresie jelita grubego. Nadrzędnym celem jest osiągnięcie czystości onkologicznej przy jak najmniejszej inwazyjności zabiegu i pooperacyjnym zachowaniu jakości życia.

Piśmiennictwo:

Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 20017; 16(25): 3103-3111
Kamiński M.F., Reguła J., Bartnik W., Bołdys H., Brzozowski T., Czerwionka Szaflarska M. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące nadzoru kolonoskopowego po polipektomii – adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterologia Kliniczna 2011: 3(2): 55-62
Leczenie powikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego. MP-Chirurgia 4/2018 str 9-15 Lieberman D.A., Rex D.K., Winawer S.J., Giardiello F.M., Johnson D.A., Levin T.R.: Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844 857