Leczenie chorób jelita grubego

Polipy jelita grubego:

Polipy jelita grubego to zmiana wychodzące z błony śluzowej, która stanowi wewnętrzną część ściany jelita grubego. Mogą mieć charakter nienowotworowy oraz nowotworowy. Najczęściej są to zmiany nowotworowe łagodne wymagające jedynie leczenia endoskopowego oraz odpowiedniego nadzoru. Nie należy jednak ich jednak lekceważyć. Dlatego też każdy wynik kolonoskopii oraz badania histopatologicznego powinien być konsultowany ze specjalistą (chirurgiem onkologiem, gastroenterologiem)

Polipy nowotworowe:
- gruczolakowe (najczęstszy typ polipów u dorosłych)
- hiperplastyczne: częściej rozwijają się w odbytnicy i esicy. Ryzyko przemiany złośliwej nie jest tak znaczne jak w przypadku polipów gruczolakowych ale istnieje...
- hamartomatyczne - często w zespołach uwarunkowanych genetycznie

Polipy nienowotworowe:
- rzekome (pseudopolipy):powstają w wyniku zniszczenia okolicznej błony śluzowej przez proces chorobowy (na przykład w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) z zaoszczędzeniem fragmentów prawidłowej śluzówki.

Polipy gruczolakowe (najczęstszy typ polipów u dorosłych) są nowotworami łagodnymi o różnym potencjale złośliwienia. Wyróżniamy różne typy polipów gruczolakowych: tubularne (87%), kosmokowo-tubularne (8%) i kosmokowe (5%). Tylko w przypadku około 5% polipów dochodzi do pełnej transformacji w kierunku nowotworu złośliwego. Ryzyko transformacji nowotworowej rośnie wraz z: wielkością polipa (szczególnie w przypadku wymiarów >1cm), obecnością komponenty kosmkowej, ilością oraz w przypadku występowania u pacjentów >60 roku życia. Trzeba pamiętać, że około 25% polipów >1cm występuje pomiędzy kątnicą oraz zagięciem śledzionowym jelita grubego. Dlatego tak ważna jest pełna kolonoskopia, a wiec wykonana do kątnicy, gdzie zostały uwidocznione ujście wyrostka robaczkowego oraz zastawka Bauchina.

Polipy hiperplastyczne o małych rozmiarach (mniejszym niż 10 mm) oraz zlokalizowane w esicy oraz odbytnicy nie wymagają nadzoru endoskopowego, za wyjątkiem standardowego schematu. Duże polipy hiperplastyczne (≥ 10 mm) zwiększają ryzyko wystąpienia raka jelita grubego. Obecnie brak jest jednak jednoznacznych danych naukowo klinicznych do określenia odpowiedniego okresu nadzoru endoskopowego.

W zależności od publikacji, 0,2-11% wyciętych w kolonoskopii polipów ma charakter nowotworu złośliwego.

Objawy związane z obecnością polipów w jelicie grubym?
Większość polipów nie powoduje żadnych objawów i jest wykrywana w trakcie przypadkowego badania endoskopowego. W przypadków większych rozmiarów mogą powodować objawy podobne do obecności guza: zmiana rytmu wypróżnień, zaparcia, biegunki, oddawania stolca z domieszką krwi lub śluzu, parcie na stolec, bóle brzucha.

Jaka zdiagnozować polipy jelita grubego?
W chwili obecnej najlepszym narzędziem w diagnostyce i leczenie polipów jelita grubego jest kolonoskopii. Pozwala na jednoczasowe usunięcie polipów i przesłanie do badania histopatologicznego. U większości pacjentów może zostać wykonana w trybie ambulatoryjnym. W przypadku dużych polipów może być jednak konieczna hospitalizacja.

Dlaczego powinno się usuwać polipy jelita grubego?
Udowodniono, że 95% raków jelita grubego powstaje na podłożu polipa gruczolakowatego. Prawidłowe usunięcie tych zmian znacząco ogranicza szansę na rozwój tego nowotworu.

Jakie są metody leczenia polipów jelita?
Każdy polip powinien zostać usunięty w całości w trakcie badania endoskopowego. Biopsja zmian polipowatych nie powinna być rutynowo stosowana. Tylko badanie histopatologicznego całego polipa pozwala na wykluczenie raka jelita grubego, ponieważ komórki w różnych częściach polipa mogą znajdować się na różnym etapie transformacji nowotworowej. W przypadku niektórych dużych, nieuszypułowanych i niepodejrzanych onkologicznie zmian polipowatych można rozważyć ich usunięcie w trakcie kilku etapów. Polipy, których nie można usunąć metodą endoskopową kwalifikują się do leczenia operacyjnego.


Jak wygląda postepowania po usunięciu polipa jelita grubego? Chirurg onkolog bierze pod uwagę liczbę polipów stwierdzonych w trakcie kolonoskopii oraz wynik ich badania histopatologicznego. Na tej podstawie pacjenci są kwalifikowani do jednej z 3 grup:
• Niskiego ryzyka: pacjenci z 1 lub 2 małymi gruczolakami < 10 mm
• Średniego ryzyka: pacjenci z 3 lub 4 małymi gruczolakami lub z przynajmniej jednym gruczolakiem ≥ 10 mm i < 20 mm, do tej grupy Polskie Towarzystwo Gastroenetrologiczne zaliczyło również polipy kosmkowe, kosmkowo cewkowe oraz z dysplazją dużego stopnia
• Wysokiego ryzyka: pacjenci z > 5 małymi gruczolakami lub z przynajmniej jednym polipem ≥ 20 mm
Samo usunięcie nie jest wystarczającym postępowaniem, ponieważ pacjenci, u których usunięto gruczolaki, mają zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia gruczolaków oraz raka metachronicznego w porównaniu z pacjentami bez gruczolaków. Z tego powodu po usunięciu zmian polipowatych, a zwłaszcza gruczolaków, pacjenci wymagają dalszego nadzoru endoskopowego i ewentualnego leczenia.

Jak wygląda leczenie polipów w których stwierdzono raka?
Wszystko zależy od głębokości nacieku nowotworowego. W przypadku raka ograniczonego do polipa „uszypułowanego” ustala się czynniki ryzyka związane z usuniętym polipem: margines zdrowej tkanki po wycięciu polipa <2mm, usunięcie metodą „kęsową”, słabe/złe zróżnicowany lub zajęcie przez komórki nowotworowe naczyń krwionośnych i/lub chłonnych. Takie polipy wymagają dalszego leczenia, najczęściej chirurgicznego wycięcia lub w wyselekcjonowanych przypadkach endoskopowego.
W przypadku polipów z dysplazją wysokiego stopnia lub naciekiem raka w warstwie podśluzowej) „uszypułowanych” bez wyżej wymienionych cech ryzyka wskazana jest kontrolna kolonoskopia za 3 miesiące. Polipy złośliwe „siedzące” są wskazaniem do wycięcia chirurgicznego.

Uchyłki okrężnicy („uwypuklenia” ściany okrężnicy)

- przyczyna powstawania uchyłków nie jest dokładnie znana. Z czynników predysponujących należy wymienić: wiek, małą aktywność fizyczną, palenie papierosów oraz dietę ubogowłóknikową. W większości przypadków uchyłki są bezobjawowe, a do rozpoznania dochodzi przypadkowo w trakcie kolonoskopii lub tomografii komputerowej, wykonywanych z innych powodów. Objawy kliniczne obejmują szeroki zakres: od łagodnego bólu po zagrażające życiu powikłania ich zapalenia (występujące u ok. 20% osób).



Zabiegi jelita grubego

Jelito grube z punktu widzenia chirurgicznego warto podzielić na okrężnicę oraz odbytnicę (ostatnie 12-15cm jelita grubego). Jest to miejsce występowania wielu chorób takich jak uchyłki, choroby zapalne jelita, nowotwory łagodne (polipy jelita, guzy łagodne) oraz nowotwory złośliwe (głównie rak jelita grubego). Szczególne znaczenie ma odbytnica gdzie znajduje się kompleks zwieraczy odpowiadających za trzymanie stolca, a w bliskim sąsiedztwie przechodzą nerwy zawiadujące czynnościami pęcherza moczowego, zwieraczy oraz funkcjami seksualnymi. W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się techniki endoskopowe (endoskopowe usunięcie polipów za pomocą kleszczyków, pętli diatermicznej, mukozektomii), techniki laparoskopowe (laparoskopowa resekcja części/całego jelita grubego z zaoszczędzeniem zwieraczy), operacje przez naturalne otwory ciała (wycięcie zmian łagodnych odbytnicy lub wczesnych postaci raka odbytnicy w technice TEM/TEO) oraz techniki klasycznej chirurgii (dostęp do jamy brzusznej przez różne nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej).

Docent Kenig wykonuje wszystkie typy zabiegów w zakresie jelita grubego. Nadrzędnym celem jest osiągnięcie czystości onkologicznej przy jak najmniejszej inwazyjności zabiegu i pooperacyjnym zachowaniu jakości życia.

Piśmiennictwo:

Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 20017; 16(25): 3103-3111
Kamiński M.F., Reguła J., Bartnik W., Bołdys H., Brzozowski T., Czerwionka Szaflarska M. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące nadzoru kolonoskopowego po polipektomii – adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterologia Kliniczna 2011: 3(2): 55-62
Lieberman D.A., Rex D.K., Winawer S.J., Giardiello F.M., Johnson D.A., Levin T.R.: Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844 857